STEP 22 - UN MANUALE D'USO

Modalità operative per effettuare la misurazione della pressione intraoculare con tonometro Schiøtz:

1. L'operazione deve essere effettuata in un ambiente il più sterile possibile;

2. Posizionare il paziente in posizione supina, con la testa appoggiata guardando verso l'alto;

3. Somministrare l'anestesia all'occhio del paziente (sotto forma di gocce);

4. Aspettare che l'anestesia faccia effetto;

5. Disinfettare accuratamente il tonometro, indossare i guanti.

6. Posizionare il peso più leggero tra quelli a disposizione nel tonometro: i pesi si posizionano sul pistone (vedi STEP 3 - IL GLOSSARIO).

7. Posizionare il pianale di misurazione sulla cornea del paziente, come illustrato in figura. E' di centrale importanza che le dita dell'operatore non influenzino la forza esercitata dal tonometro sull'occhio. La mano dell'operatore serve solo a tenere in posizione il tonometro;

8. Leggere il valore indicato sulla scala dall'ago;

9. Se il valore è fuori scala (altamente probabile con il peso più leggero), ripetere i punti 7 e 8, con pesi sempre più grandi;

10. Quando, con un determinato peso sul tonometro, l'ago indica un valore non fuori scala, ripetere la misurazione (punti 7 ed 8) con quel peso altre 2 volte per confermare la misura;

11. Confrontare il valore misurato con il relativo valore di pressione intraoculare tabulato associato al peso con il quale si è effettuata l'ultima misura. Le tabelle sono di questo tipo:

Per ogni "scale reading" ovvero "valore sulla scala" è associato un valore di pressione intraoculare "mean" ed un "range" di incertezza, a seconda del peso o "plunger load" utilizzato nella misura (in questo caso tra 5.5, 7.5 o 10 grammi).

Fonti immagini: https://link.springer.com; https://www.semanticscholar.org/

Le modalità operative sono inoltre ben illustrate in questo video in inglese: https://www.youtube.com/

STEP 21 - NEI FUMETTI

Fonte immagine: https://www.cartooncollections.com

Autore: James Stevenson

Collezione: sito internet "Cartoon collections"

ID identificativo della vignetta nel sito: CC36085

La vignetta mostra un oculista che dopo la visita comunica alla signora che ha "gli occhi di rugiada". La traduzione letterale in italiano è priva di significato, ma in inglese con "dewy-eyed" si indica una persona caratterizzata da un innocenza infantile, che guarda il mondo con gli occhi di un bambino.

Lo strumento in mezzo ai due personaggi, posto più vicino all'oculista è un tonometro digitale di tipo Goldmann.

STEP 20 - IL MARCHIO

Il marchio che più è associato al tonometro Schiøtz è Sklar.

E' un azienda produttrice di strumenti chirurgici. Nella seconda metà del 1900 era la maggiore produttrice di tonometr Schiøtz. E' un azienda statunitense, fondata nel 1969. 
Sito internet: https://www.sklarcorp.com/

Ecco alcuni esempi di articoli che l'azienda produceva in passato e che sono dei veri e propri articoli di antiquariato che riguardano l'oftalmologia:

Notare sulla scatola molto ben visibile il marchio di allora dell'azienda, ora rinnovato.

Link per acquistare questo tonometro Vintage: https://www.ebay.it/itm/Sklar-Schiotz-Tonometer90

L'azienda produceva anche degli apparecchi per disinfettare i tonometri compatibili con la tecnologia della luce ultravioletta:

 

Link: https://www.dotmed.com/listing/sterilizer

Inoltre è ancora possibile acquistare un tonometro Schiøtz nuovo dall'azienda:

Link: https://www.sklarcorp.com/ophthalmic/tonometers/schiotz-original-tonometer

STEP 19 - L'ABBECEDARIO

Ago: è la parte in movimento dello strumento che indica sulla scala i valori della misurazione.

Brevetto: il mancato brevetto del tonometro Schiøtz aprì le porte a molte contraffazioni.

Contatto: il tonometro Schiøtz è un tonometro a contatto, in quando lo strumento entra direttamente a contatto con l’occhio del paziente.

Diagnosi: il tonometro è utile a diagnosticare delle patologie legate ad una pressione intraoculare anomala.

Elettronico: il tonometro Schiøtz negli ultimi 40 anni è stato sostituito da dei nuovi tonometri elettronico, più sofisticati e precisi, come il tonometro Pascal. 

Ferro: elemento principale presente nei tonometri Schiøtz. L’acciaio inox di cui sono composti è infatti una lega ferro-carbonio, con aggiunta una percentuale di cromo.

Glaucoma: un valore di pressione intraoculare troppo alto può portare ad un più rapido avanzamento di questa patologia.

Hjalmar August Schiøtz: fu l’inventore del tonometro Schiøtz.

Indentazione: il tonometro Schiøtz è detto “a indentazione”, in quanto il “pianale di prova” dello strumento deforma la superficie dell’occhio del paziente.

Lovett Joseph: regista e produttore del film “Going blind” del 2010, che tratta la cecità, il glaucoma e nel quale si fa riferimento alla tonometria.

Misura: il tonometro misura la pressione intraoculare.

NOK: codice ISO per indicare la corona norvegese. Nei primi anni il tonometro Schiøtz veniva venduto a 45 NOK.

Oftalmologia: è la branca della medicina che si occupa di prevenzione, diagnosi, riabilitazione e terapia sia medica che chirurgica delle malattie dell'apparato visivo. Comprende la tonometria.

Proximetacaina: anestetico utilizzato per anestetizzare l'occhio prima di effettuare la misurazione

Qualità: i tonometri che non venivano prodotti sotto il controllo diretto del professor Schiøtz, potevano essere inviati al suo studio dove venivano analizzati e, se conformi, ricevevano un certificato di taratura e qualità.

Resistenza: la resistenza alla deformazione della cornea, che può essere di spessori diversi, è un fattore di cui bisogna tenere considerazione quando si effettua la misurazione.

Sklar: è stata la principale azienda produttrice di tonometri Schiøtz nella seconda metà del secolo scorso. 

Tonometria: tecnica che permette di misurare la pressione intraoculare utilizzando uno strumento detto tonometro.

Ultravioletti: la stessa azienda nota per essere stata la maggior produttrice di tonometri Schiøtz produce anche un apparecchio che sterilizza i tonometri. Il principio di funzionamento si basa sull'utilizzo di luci (prevalentemente ultraviolette, molto energetiche) per distruggere le molecole organiche sulla parte dello strumento che entra a contatto con l'occhio del paziente.

Vienna: il professor Schiøtz studiò oftalmologia a Vienna, nel 1878.

Zigrinatura: la parte de supporto del tonometro che viene impugnata dall’operatore presenta una zigrinatura per evitare che lo strumento scivoli durante la misurazione.

STEP 18 - IL FRANCOBOLLO

Il francobollo è stato emesso nel 1976.

Nell'immagine non si fa riferimento diretto al tonometro Schiotz, ma è rappresentato Jose Rizal (1861 - 1896), filosofo ed oftalmologo filippino. Nella figura egli sta visitando sua madre. Fu uno dei primi oftalmologi sudamericani a capire la relazione tra pressione intraoculare e glaucoma, infatti la scritta posta sotto la figura recita "la prevenzione evita la cecità".

Il francobollo faceva parte di una interessante raccolta di francobolli sulla storia dell'oftalmologia.

STEP 17 - I BREVETTI

Il tonometro Schiøtz non fu mai brevettato dal suo inventore, infatti poco dopo la sua invenzione nel 1905 iniziò la produzione in diversi altri paesi d'Europa. Questa versione di tonometro fu per 50 anni quella più utilizzata a livello internazionale.

E' possibile però reperire informazioni sulla più importante evoluzione dei tonometri intraoculari: il tonometro Goldmann, il più ampiamente utilizzato ai giorni nostri.

Di seguito, un'immagine del tonometro Goldmann:

Si tratta di uno strumento dal principio di funzionamento completamente diverso rispetto al tonometro Schiøtz. Uno speciale prisma adeguatamente disinfettato viene montato sulla testa del tonometro e poi collocato contro la cornea. L'esaminatore utilizza un filtro blu per visualizzare due semi cerchi verdi. La forza applicata alla testa del tonometro viene quindi regolata tramite una manopola collegata ad una molla di tensione variabile finché i bordi interni dei semicerchi verdi nel mirino si sovrappongono. Quando un'area di cornea pari a 3,06 millimetri è stata appiattita, le forze opposte date dalla rigidità corneale e il film lacrimale approssimativamente si equivalgono e quindi si elidono permettendo di determinare la pressione oculare dalla forza applicata. Viene quindi per questo motivo detto "tonometro ad applanazione".

Ecco i due semicerchi blu osservabili dentro quel "mirino" sulla testa del tonometro.

Di seguito: la pubblicazione della domanda di brevetto per una versione del tonometro Goldmann con codice identificativo US20110275923A1

Lo stato del brevetto risulta essere al momento abbandonato.

Assegnatario: Tel HaShomer Medical Research Infrastructure and Services Ltd

Inventori: Yosef Glovinsky, Vadim Shmukler, Ilia Piven

Data pubblicazione: 10/11/2011

Le componenti dello strumento e le modalità operative per effettuare la misurazione sono illustrate nelle seguenti immagini:

L'illustrazione comprende sia il tonometro sia il complesso apparato utilizzato per posizionare correttamente durante la misurazione, che con questo particolare strumento può essere effettuata anche in posizione distesa lateralmente. L'immobilizzazione della testa del paziente è di centrale importanza.

Di seguito, un'illustrazione di come l'apparato si posiziona rispetto alla testa del paziente:

Si tratta di una misura di tonometria a contatto, in quanto lo strumento è direttamente a contatto con l'occhio del paziente, per questo il prisma deve essere disinfettato accuratamente prima di iniziare la procedura.

Questa procedura permette di raggiungere dei risultati molto più accurati rispetto alla tonometria Schiotz, mantenendo però un grado di incertezza data dalla possibile presenza di irregolarità nella superficie corneale del paziente.

Successivamente al tonometro ad applanazione Goldmann una importante evoluzione è costituita dal tonometro Pascal, che utilizza il principio della dinamica a contorno, molto complesso ed anche in questo caso non esistono brevetti associati. Il tonometro Pascal è infatti considerato meno invasivo ma anche meno preciso, per questo motivo è poco diffuso.

STEP 16 - ANATOMIE

 

Legenda:
a. Proiezione ortogonale dello strumento, visuale frontale e laterale.
Nella visuale laterale è ben visibile che il supporto non è dritto ma è piegato è l'ago attraversa il grosso foro centrale del supporto stesso.
b. Supporto con scala graduata
c. Pistone
f. Ago che termina in basso con il cinematismo che si collega al pistone
d. Cilindro che contiene il pistone. Termina in alto con un supporto che sarà solidale al supporto b.
e. Pesi

Per un elenco completo con descrizione delle componenti fare riferimento al glossario.

STEP 15 - I NUMERI

I numeri caratteristici del tonometro Schiøtz sono innanzitutto quelli presenti sulla scala graduata che permette di effettuare la misurazione: 

Fonte immagine: https://www.google.it/url?s

Oltre a questi, sono presenti dei numeri per etichettare il peso delle masse che servono a calibrare lo strumento mentre si esegue la misura della pressione intraoculare, generalmente sono 5.5, 7.5 e 10 grammi.

Fonte immagine: https://ophtalmologie.pro/mesure-tension-oculaire/

A questi pesi sono associati dei valori di pressione intraoculare, che si calcolano con le modalità operative spiegate nello STEP 22. Anche questi sono dei numeri caratteristici dello strumento e sono di centrale importanza:

Fonte immagine: https://www.semanticscholar.org/

Molto interessanti sono i numeri che riguardano la calibrazione del tonometro, in quanto si tratta di uno strumento che restituisce dei risultati che variano a seconda dello spessore della cornea del paziente (che ovviamente si oppone all’indentazione). Una cornea più spessa si oppone maggiormente all’indentazione e la misura della pressione intraoculare risulta più grande di quella che è realmente. Questo grafico mostra come l’indentazione può variare da un paziente all’altro in un caso estremo. I pazienti avevano infatti la stessa pressione intraoculare (misurata con un altro strumento: il tonometro digitale).

I pallini neri sono relativi al paziente con cornea più spessa. Per avere la stessa indentazione è necessaria più forza (misurata in grammi-forza), ciò è dato dalla maggiore resistenza opposta dalla cornea all’indentazione. Inoltre si noti come i due andamenti tendono a convergere per forze alte.

Si noti che i valori negativi di forza sono dati dalla tensione superficiale dell’occhio, che ha una minima azione attrattiva sull’indentatore.

Fonte: https://www.semanticscholar.org/paper

Per analizzare la presenza del tonometro nel mondo è necessario un approccio storico. Prima del tonometro Schiøtz altri strumenti si prestavano alla misura della pressione intraoculare. Tra questi il tonometro inventato nel 1862 da Von Graefe e la versione successiva del professor Donders, nel 1865. Questi erano però poco pratici e non vennero prodotti che in qualche centinaio di unità.

Il tonometro venne prodotto in massa solo a partire dalla versione del professor Schiøtz, del 1902, il quale però non riuscì a brevettarlo, aprendo così la strada a numerose contraffazioni. Il tonometro venne ulteriormente migliorato intorno al 1950, quando armai era ampiamente diffuso. Il tonometro Schiøtz è ancora in produzione ed è facile supporre che sia già stato prodotto in più di un milione di unità.

Se si considerano poi le versioni più recenti di tonometro, come ad esempio quella a soffio d’aria, è necessario considerare i costi di queste, che vengono utilizzate nei centri oculistici specializzati. Si stima che questa versione particolarmente diffusa nei paesi più ricchi sia stata prodotta in circa cento mila unità, ma non ho trovato fonti certe che possano confermare il dato.

STEP 14 - LA TASSONOMIA

STEP 13 - LA PUBBLICITA'

Il tonometro Schiotz potrebbe essere utilizzato nella pubblicità per centri oculistici, oppure come spot per la sensibilizzazione al problema del glaucoma. Infatti sebbene non ci sia una correlazione diretta, negli anni si è evidenziata una maggiore incidenza della patologia tra i pazienti con pressione intraoculare superiore alla norma. 

Riprendendo la simbologia da me realizzata per lo step numero 6, ho immaginato il simbolo di una eventuale campagna di sensibilizzazione al glaucoma così:

L'immagine potrebbe essere accompagnata dallo slogan "Non sottovalutare il glaucoma, previeni la cecità. Un semplice controllo può salvarti la vista".

STEP 12 - NEL CINEMA

Il tonometro compare nel film "Going Blind" del 2010, diretto e prodotto da Joseph Lovett.

(fonte immagine: https://goingblindmovie.com/)

Il film racconta le storie di sei persone statunitensi che devono affrontare la perdita della loro vista a causa del Glaucoma. In alcune scene del film è possibile vedere le visite oculistiche cui sono sottoposte queste persone ed in qualche riprese è visibile un tonometro digitale. Viene infatti utilizzato per misurare la pressione intraoculare dei protagonisti.

Il film è un documentario con scopo educativo, con l'obiettivo di ricordare allo spettatore che il glaucoma è una malattia che si può prevenire con i giusti controlli medici. 

Il film è noleggiabile sul sito: https://vimeo.com/ondemand/goingblindoriginal

Ovviamente è disponibile anche in formato audiodescrizione per ipovedenti.

STEP 11 - I COSTRUTTORI

Le prime edizioni del tonometro di Schiøtz furono realizzate nell'officina elettrica di N. Jacobsen a Pilestredet e il prezzo era di 45 NOK (corona norvegese). Di seguito, alcuni di uno di questi primissimi esemplari, risalenti al 1910 circa:

Fonte immagini: https://www.google.it/url?, https://www.google.it/url 

Schiøtz non brevettò lo strumento, quindi la produzione del tonometro iniziò in diverse parti prima della Norvegia e poi d'Europa. Schiøtz tuttavia teneva moltissimo a calibrare personalmente questi strumenti, perché non venissero utilizzati erroneamente. E' quindi possibile trovare degli strumenti prodotti all'estero, come il seguente prodotto in Germania dalla Miltex (ora di proprietà di Integra, statunitense), azienda che produce strumenti-medico chirurgici. 

Sebbene il tonometro sia stato prodotto nel 1965, riporta ancora la certificazione di calibrazione secondo i parametri voluti dal professor Schiøtz.

Fonte immagini: https://www.google.it/u

In tempi ancora più recenti è possibile trovare tonometri Schiøtz di moltissime aziende produttrici, ma sono molto comuni sono quelli della Sklar, azienda statunitense con sede a New York.

Fonte immagini: https://www.ebay.com/i

Questi continuano a fare riferimento ai valori di calibrazione imposti dal professor Schiøtz, ma sono migliorati, come specificato anche nella scatola che recita "improved model". E' ben visibile ad esempio la scala in plastica, che rende il tonometro più leggero e maneggevole.

Fonte: https://tidsskriftet.no/